Veröffentlichung des Monats - 2013

Complete early reversal of diffusionweighted imaging hyperintensities after ischemic stroke is mainly limited to small embolic lesions
Albach FN, Brunecker P, Usnich T, Villringer K, Ebinger M, Fiebach JB, Nolte CH.
Stroke. 2013;44(4):1043-48

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die sensitivste Methode um am Patienten Infarktwachstum zu beschreiben. Das durch die diffusionsgewichtete MRT (DWI) hyperintens dargestellte Areal wird üblicherweise als Korrelat des irreversibel geschädigten Infarktgewebes angesehen ("Infarktkern"). Tierstudien und kombinierte PET/MRT-Studien legen jedoch eine potentielle Reversibilität der Beeinträchtigung des hyperintens dargestellten Gewebes nahe und auch beim Menschen wurde in Einzelfällen eine vollständige Rückbildung berichtet. Dies hinterfragt die Annahme eines irreversibel geschädigten Infarktkerns.
Wie häufig das Phänomen der frühen Reversibilität von DWI-Hyperintensitäten beim Menschen ist und mit welchen Eigenschaften es assoziiert ist, wurde in diesem Teil der 1000+ Studie erstmals untersucht.
Dazu wurden Patienten mit akutem (<24h) ischämischem Schlaganfall an drei Zeitpunkten innerhalb einer Woche untersucht. Bei 24% der 153 Patienten bildete sich mindestens eine DWI-Hyperintensität innerhalb der ersten Woche vollständig zurück. 16% der 611 initialen DWI-Hyperintensitäten waren komplett reversibel. Die Rückbildung war jedoch auf kleine Hyperintensitäten beschränkt. Nur bei 2% der Patienten waren alle initialen Hyperintensitäten reversibel. Lediglich bei 13% der reversiblen DWI-Hyperintensitäten wurden bleibende korrelierende FLAIR-Läsionen gesehen.
Reversible Hyperintensitäten traten am häufigsten bei embolischen Schlaganfällen mit multiplen initialen Läsionen auf. 59% der Patienten mit reversiblen Hyperintensitäten hatten auch zusätzliche neue Läsionen innerhalb der ersten Woche. Beide Phänomene könnten Ausdruck eines mehrzeitigen embolischen Infarktgeschehens sein.
Zusammenfassend ist eine frühe Reversibilität von DWI-Hyperintensitäten kein seltenes Phänomen. Es ist aber auf kleine Läsionen begrenzt. Diese Ergebnisse können helfen, die Pathophysiologie und den Zeitverlauf der Korrelate in der Bildgebung beim ischämischen Schlaganfall besser zu verstehen.

Fredrik Albach ist Doktorand bei PD Dr. Christian Nolte und PD Dr. Jochen Fiebach. PD Dr. Christian Nolte ist Oberarzt am CBF und Leiter der AG Klinische Schlaganfallforschung.

Propagation of Cortical Spreading Depolarization in the Human Cortex after Malignant Stroke.
Woitzik J, Hecht N, Pinczolits A, Sandow N, Major S, Winkler MKL, Weber-Carstens S, Dohmen C, Graf R, Strong AJ, Dreier JP, Vajkoczy P.
Neurology. 2013 Mar 19;80(12):1095-1102.

Bei Patienten mit akuter cerebraler Schädigung treten Spreading Depolarizations in hoher Inzidenz auf und sind mit einem schlechten Outcome vergesellschaftet. Experimentell konnte gezeigt werden, dass Spreading Depolarizations über eine inverse hämodynamische Kopplung mit einer Infarktprogression assoziiert sein können. Inwiefern Spreading Depolarizations im Periinfarktgewebe bei Patienten mit malignem Schlaganfall an bestimmte hämodynamische Antworten gekoppelt sind, wurde bislang nicht untersucht. In unserer Studie haben wir intraoperativ Laser-Speckle-Kontrastuntersuchungen durchgeführt, um die Ausbreitung von Spreading Depolarizations und deren hämodynamische Kopplung bei Patienten mit malignem Schlaganfall zu untersuchen. Weiterhin wurde während der postoperativen Phase das Auftreten von Spreading Depolarizations mittels subduralen Streifenelektroden untersucht und mit einer möglichen verzögerten Infarktprogression anhand von seriellen MRT-Untersuchungen abgeglichen. Bei 7 von 20 Patienten traten 19 Spreading Depolarizations innerhalb unserer 20-minütigen Beobachtungsperiode auf. 13 dieser Spreading Depolarization waren mit einem Blutflussanstieg, 2 mit einer biphasischen Blutflussantwort und 4 mit einer inversen Blutflusskopplung vergesellschaftet. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit lag zwischen 1,7 und 9,2 mm/min und die Ausbreitungsfläche betrug zwischen 0,1 und 4,8 cm². Während der postoperativen Aufzeichnungszeit traten im Mittel 56 +/- 82 Spreading Depolarizations pro Patient auf. In 5 von 7 Patienten konnte eine mittlere Infarktprogression von 30 +/- 13 cm³ verzeichnet werden. Zusammengefasst konnten wir zum ersten Mal die zeitliche und räumliche Ausbreitung von Spreading Depolarizations am humanen cerebralen Kortex und deren hämodynamische Kopplung zeigen. Unsere Daten lassen vermuten, dass Spreading Depolarizations mit protektiven als auch schädigenden hämodynamischen Kopplungen vergesellschaftet sind.

Die Arbeit entstand als Kooperationsprojekt der COSBID-Forschungsgruppe.

Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial
Wolfram Doehner, Johannes Schenkel, Stefan D. Anker, Jochen Springer, and Heinrich J. Audebert
European Heart Journal (2013) 34, 268-277

Patienten mit Übergewicht oder Fettleibigkeit sterben infolge eines Schlaganfalls seltener als Normalgewichtige, auch die funktionelle Einschränkung nach einem Schlaganfall ist geringer und eine betreute Versorgung ist weniger oft erforderlich. Dieser scheinbar widersprüchliche Zusammenhang, auch Obesity Paradox genannt, wurde in der Vergangenheit bereits bei anderen chronischen Erkrankungen beobachtet. Die vorliegende Studie zeigt, dass das Obesity Paradox bei Schlaganfall ebenfalls zutrifft, wobei es erstmalig neben der Mortalität auch für Morbiditäts-Endpunkte beschrieben wird.
Die Untersuchung ist eine post-hoc Analyse des TEMPIS-Projektes (PI Prof. Audebert), einer multizentrischen Studie mit Vergleich der Behandlung auf einer telemedizinisch unterstützten Schlaganfalleinheit mit der Standardbehandlung bei akutem Schlaganfall oder TIA. Die Patienten (n=1521) wurden nach dem Body Mass Index (BMI) kategorisiert als untergewichtig (<18,5kg/m2), normalgewichtig (18,5-25) übergewichtig (25-30) leicht adipös (30-35), und höhergradig adipös (>35mg/m2). Endpunkte bei 30 Monaten Follow-up waren Gesamtsterblichkeit, Unterbringung in einer medizinischen- oder Pflegeeinrichtung, und höhergradige Behinderung (mRS>3, BI<60) und erneuter Schlaganfall. Für alle Endpunkte wurde eine Abnahme der Ereignisrate mit steigendem BMI beobachtet. In der Analyse wurde für alle verfügbaren Co-variablen adjustiert: Alter, Geschlecht, Partnerschaftsstatus, Wohnungsstatus, Schweregrad des Schlaganfalls, Co-Morbiditäten (DM, Hypertonie, HLP, vorheriger Schlaganfall, Vorhofflimmern, weitere kardiovaskuläre Kh) und Schlaganfallätiologie.
Diese Erkenntnisse wecken Zweifel, ob die aktuellen Leitlinienempfehlungen der großen Gesellschaften (ESO, AHA, GDN) berechtigt sind, die nach Schlaganfall eine Gewichtreduktion empfehlen. Diese Empfehlungen basieren allerdings auf Expertenmeinung (Evidenzgrad C) mit Übertragung von Erkenntnissen aus der Primärprävention. Prospektive Daten zum Einfluß einer Gewichtsveränderung sind bisher nicht verfügbar. Im Rahmen mehrerer Studien (BoSSS, INSPIRE, Stroke Unit+) wird am CSB aber an dieser Fragestellung gearbeitet.

Professor Audebert ist ärztlicher Leiter der Klinik für Neurologie am CBF und PI der prospektiven Vergleichsstudien INSPiRE-TMS (unterstützte Sekundärprävention) und Stroke-Einsatz-Mobil (STEMO).
Professor Döhner ist Leiter der AG Interdisziplinäre Schlaganfallforschung am CSB und PI der prospektiven BoSS Studie.

NMDA receptor antibodies in herpes simplex encephalitis.
Prüss H*, Finke C*, Höltje M, Hofmann J, Klingbeil C, Probst C, Borowski K, Ahnert-Hilger G, Harms L, Schwab JM, Ploner CJ, Komorowski L, Stoecker W, Dalmau J, Wandinger KP.
* contributed equally
Annals of Neurology 2012; 72(6):902-11.

Durch Herpes-Viren verursachte Hirnentzündungen bilden die häufigste Form einer schweren Enzephalitis, die trotz antiviraler Therapie auch in der westlichen Welt tödlich verlaufen kann. Seit längerem gibt es Hinweise, dass nicht nur das Herpessimplex-Virus selbst für die Hirnschädigung verantwortlich ist, sondern dass auch autoimmunologische Mechanismen eine Rolle spielen könnten. Dafür sprechen Beobachtungen, dass Kortisonpräparate trotz einer starken immunsuppressiven Wirkung in einigen Krankheitsfällen zu einer Besserung des Verlaufs führten.
Auf den neurologischen Stationen der Charité werden jedes Jahr Patienten mit einer Herpes-simplex-Enzephalitis behandelt. Um mögliche Autoimmun-Mechanismen näher zu untersuchen, haben die Autoren Blut und Liquor von 44 Patienten auf das Vorhandensein von Auto-Antikörpern gegen so genannte NMDARezeptoren untersucht. Diese Antikörper wurden kürzlich als Ursache einer schweren autoimmunologischen Hirnentzündung beschrieben, bei der junge Patienten psychotische Störungen, epileptische Anfälle, Bewegungs- und Bewusstseinsstörungen entwickeln - Symptome, die auch viele Patienten mit einer Herpes-Enzephalitis haben. In der Tat wurden bei 30% der Betroffenen NMDARezeptor-Antikörper nachgewiesen. Darüber hinaus wurde experimentell gezeigt, dass die aus dem Blut gewonnenen Antikörper in Nervenzell-Kulturen zu einem Verschwinden der NMDA-Rezeptoren und weiterer synaptischer Eiweiße führten.
Auf der Basis dieser Studie ist anzunehmen, dass die Auto-Antikörper im menschlichen Gehirn bei bis zu einem Drittel der Patienten für zusätzliche neuronale Schäden verantwortlich sein könnten. Laufende Studien werden zeigen, ob diese Antikörper Symptome verursachen, die als Folge der Hirnentzündung auftreten, z.B. spätere Bewegungsstörungen (Choreoathetose) oder epileptische Anfälle ohne Nachweis von Viruspartikeln. Durch eine Immuntherapie kann sich in
diesen Fällen ein kausaler Therapieansatz ergeben.

PD Dr. Harald Prüß und Dr. Carsten Finke sind Assistenzärzte und wissenschaftliche Mitarbeiter der Klinik für Neurologie.